救急現場では主訴の決定に気をつけよう

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主訴は全ての入り口である

目の前に心電図波形がプリントアウトされたST上昇を見れば誰だって心筋梗塞を頭に浮かべます。

血圧が低く頻脈、そして全身が冷たければ誰だってショック状態であると判断できます。

この2つの状況では、主訴が把握できなくても限られた疾患をイメージしながら救急活動ができるはずです。

では今度は違う視点から考えてみましょう。

例えば80歳女性で高血圧を既往に持つ方。

1つの主訴が「とにかくキツイ」

2つの主訴が「呼吸困難」

実は2つの主訴は同じ疾患に対する主訴ですが、アプローチしやすいのはどちらの主訴でしょうか?

2つ目の主訴であれば、スムーズに「心不全」をイメージできませんか?

このように、主訴の決定は、救急救命士が活動する場における「迅速なスタートダッシュ」を決める重要なポジションなのです。

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総合内科における主訴の決定は超重要

救急救命士の皆様は診断を下すことが任務ではありません。

しかし、小児から高齢者まであらゆる年齢層を診る立場の方ですので、ある意味「総合内科」の立ち位置と似ているかもしれません。

むしろ、そこに「救急」が融合されるため、視点を変えてみると「独特な専門性」であることは間違いないでしょう。

こんな言葉がありますので参考に考えてみてください。

・主訴が決定すれば、まず除外すべき鑑別疾患を想起することができる

・バイタルサインも主訴の決定に有用である

引用:総合内科ただいま診断中

先ほどの症例を例に考えてみると一目瞭然です。

「キツイ」だけの主訴から心不全をイメージすることは難しいですが、高血圧を既往に持つ高齢女性の「呼吸困難」であれば心不全をイメージすることはできます。

さらに、主訴が言えない場合でも、「喘鳴」と「努力呼吸」があり「下肢浮腫」があれば心不全をイメージできますよね。

医療者が考える疑い疾患を主訴にしてはいけない

トリアージバイアスという言葉をご存知でしょうか?

詳しくはこの記事を見て欲しいのですが、例えば、「脳梗塞疑い」と聞くのと「意識障害と片麻痺」と聞くのとでは頭の中でイメージする疾患のレパートリーに差があるはずです。

「脳卒中疑いです!」と救急救命士さんが言われるのをよく拝見しますが、「意識障害と神経学的所見があります!」と言われた方が、受け取った相手はあらゆる状況をイメージすることができます。

救急救命士さんを信用していないのではありません。

災害のトリアージと同じように、あらゆるフェーズから検証を繰り返すことが患者さんにとって利益があるのです。

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主訴の決定は重要であり難しい

情報がほとんどない状況でファーストアプローチされる救急救命士さんには常に敬意を表します。

限られた状況の中で主訴を決定するのは本当に難しいことです。

主訴の決定は時に難しく、主訴によって鑑別の方向性が全く変わってくるため、主訴の決定が極めて大切である。

引用:総合内科ただいま診断中

総合内科の世界においてもこのように言われているため、限られた情報しかない救急の現場ではさらに困難であると思います。

よくわからない場合は、患者さんが言われた内容通りに主訴を決定することも重要な場合もあります。

しかし、最もナンセンスだと思うのは、「疾患名」を「主訴」にすることです。

以上Q二郎でした!

Q二郎

Paramedicをこよなく愛するQ二郎 テキストだけでは習得し難いノウハウ伝授が趣味 live in Japan